3歲女童身患糖尿病，原本該在陽(yáng)光下盡情奔跑，卻被困在胰島素的刻度里。曾經(jīng)購(gòu)買(mǎi)的重疾險(xiǎn)遭保險(xiǎn)公司拒賠，于是一家人開(kāi)啟了漫長(zhǎng)的維權(quán)之路。理賠條款豎起的無(wú)形高墻，最終能否被破除呢？

　　這是北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院審結(jié)的一起保險(xiǎn)理賠糾紛案，在這起案件中，圍繞1型糖尿病是否構(gòu)成重大疾病，以及保險(xiǎn)公司能否以格式條款為由拒賠，法院作出明確回復(fù)。

　　女童患嚴(yán)重糖尿病

　　申請(qǐng)75萬(wàn)元理賠遭拒

　　審判員 趙靚：于本判決生效之日起10日內(nèi)給付小暖首次第二類(lèi)重大疾病基礎(chǔ)保障保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。第二類(lèi)重大疾病額外保障保險(xiǎn)金25萬(wàn)元，合計(jì)75萬(wàn)元。

　　對(duì)周女士而言，判決結(jié)果不僅僅意味著雙方爭(zhēng)議的終止，也為女兒未來(lái)生活的保障，多了一分安心。

　　2022年，周女士3歲的女兒小暖因?yàn)殚L(zhǎng)期無(wú)原因的嗜睡、精神萎靡等癥狀，前往醫(yī)院就診。

　　當(dāng)事人 周女士：三歲半就開(kāi)始出現(xiàn)昏睡，家里人說(shuō)小孩不應(yīng)該沒(méi)有發(fā)燒或者生病就精神這么差，當(dāng)時(shí)去做全身檢測(cè)，血糖29，酮癥酸中毒，大夫說(shuō)要進(jìn)ICU。

　　醫(yī)院的診斷讓這個(gè)家庭始料未及：小暖被確診1型糖尿病，糖尿病性酮癥酸中毒、輕度貧血等，大夫還向周女士下達(dá)了病重通知書(shū)。

　　當(dāng)事人 周女士：住院的時(shí)候就已經(jīng)昏睡了，但沒(méi)有完全昏迷，酮癥酸中毒，血鉀也很高，開(kāi)始各種解毒，慢慢降糖，在醫(yī)院里調(diào)理。

　　經(jīng)過(guò)2周多的治療，小暖脫離了生命危險(xiǎn)，但是一家人的生活從此發(fā)生了翻天覆地的改變。

　　當(dāng)事人 周女士：要去關(guān)注夜間低血糖，從來(lái)沒(méi)有兩三點(diǎn)前睡過(guò)，作為家長(zhǎng)就要盯著血糖，因?yàn)橐归g容易低血糖猝死，血糖低了要拿葡萄糖液補(bǔ)充。

　　出院后，血糖測(cè)試和注射胰島素成了小暖日常生活中不可或缺的一部分。除了要時(shí)刻監(jiān)測(cè)血糖，每天吃飯前還需要先計(jì)算攝入食物總量，打了胰島素后才能進(jìn)餐。

　　周女士說(shuō)，3歲的小暖正是對(duì)戶(hù)外世界與同齡人充滿(mǎn)好奇的年紀(jì)，可是因?yàn)樘悄虿?，她的生活受到了很大的限制?/p>

　　當(dāng)事人 周女士：她只要吃東西就要打胰島素，除了冒著高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，最可怕的是低血糖，因?yàn)榇蛲炅?，只要她一跑?dòng)，胰島素就上勁了。

　　很快，小暖到了上幼兒園的年紀(jì)，慢慢懂事的孩子也發(fā)現(xiàn)了自己與其他同齡人的不同。

　　當(dāng)事人 周女士：讓不讓孩子參加體育課？老不參加，心理上覺(jué)得不一樣；孩子寧可低血糖都想要去參加，說(shuō)下了學(xué)想跟同學(xué)玩玩去。

　　雖然每天都需要依賴(lài)胰島素治療，但在一家人的努力下，照顧小暖的生活從最初的手忙腳亂到逐漸有序，小暖的病情也在慢慢向著平穩(wěn)的方向發(fā)展，周女士的心漸漸放松下來(lái)。

　　當(dāng)事人 周女士：好好控糖，讓孩子好好的，并發(fā)癥就可以往后。基本上壽命是一定會(huì)減的，沒(méi)有任何辦法可以治療，她只能打胰島素。

　　此時(shí)周女士想起，小暖出生不久后，自己就為女兒購(gòu)買(mǎi)了一份重大疾病保險(xiǎn)，如果確診疾病符合保險(xiǎn)條款中的保障對(duì)象，就可以獲得保險(xiǎn)公司的給付，1型糖尿病，就在這份保險(xiǎn)保障的對(duì)象當(dāng)中。

　　當(dāng)事人 周女士：因?yàn)槲覀円呀?jīng)受糖尿病影響很多了，她損失了很多機(jī)會(huì)了，所以她要再?zèng)]點(diǎn)保障，以后萬(wàn)一我們不在她身邊了怎么辦？

　　但令周女士意想不到的是，提交了小暖的病歷以及各種材料后，保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果通知書(shū)卻顯示，小暖的病情不屬于合同約定的重大疾病，本次理賠不予處理。

　　保險(xiǎn)公司稱(chēng)

　　未滿(mǎn)足合同賠付認(rèn)定條件

　　保險(xiǎn)公司認(rèn)為，保險(xiǎn)合同對(duì)于1型糖尿病有明確的定義和解釋?zhuān)鶕?jù)小暖的實(shí)際情況是無(wú)法理賠的。周女士認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中對(duì)1型糖尿病的定義是保險(xiǎn)公司自行設(shè)立的，超過(guò)了普通人的認(rèn)知，而且附加條件過(guò)于嚴(yán)苛，不僅如此，保險(xiǎn)公司對(duì)于1型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有明確進(jìn)行提示和說(shuō)明，因此不具備法律效力。

　　在周女士購(gòu)買(mǎi)的重疾保險(xiǎn)合同中，1型糖尿病屬于保險(xiǎn)保障范疇中規(guī)定的疾病，但同時(shí)，保險(xiǎn)合同對(duì)于1型糖尿病有自己的定義和標(biāo)準(zhǔn)，除需醫(yī)學(xué)證明存在胰島素分泌絕對(duì)不足且持續(xù)依賴(lài)外源性胰島素治療超過(guò)180天外，還必須滿(mǎn)足兩種并發(fā)癥的一種：植入心臟起搏器治療心臟病，或因糖尿病壞疽需切除至少一只腳趾。對(duì)于這樣的附加條件，周女士表示無(wú)法接受。

　　當(dāng)事人 周女士：總不能我不治了，讓她的酮癥酸中毒經(jīng)常犯，最后導(dǎo)致她的并發(fā)癥就出現(xiàn)了，那這孩子的壽命連兩三年都沒(méi)有。

　　法官查閱資料證實(shí)

　　幼童所患疾病程度嚴(yán)重

　　對(duì)于雙方各執(zhí)一詞的說(shuō)法，案件的主審法官查閱了相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病是危害兒童健康的重大兒科內(nèi)分泌疾?。话l(fā)病越早，慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)就越大，慢性并發(fā)癥是影響兒童長(zhǎng)期生存的主要因素。小暖在確診1型糖尿病后將終身依賴(lài)胰島素注射，還需要隨時(shí)注意各種并發(fā)癥的產(chǎn)生。

　　北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：它達(dá)到植入心臟起搏器去治療心臟病以及切掉一個(gè)腳趾的程度，是整個(gè)身體的循環(huán)機(jī)制還有整個(gè)身體的內(nèi)臟器官等都受到了很大的損害，才會(huì)導(dǎo)致這些后果。

　　兩個(gè)附加條件

　　實(shí)質(zhì)屬于縮小保險(xiǎn)責(zé)任范圍

　　2019年施行的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中有這樣一項(xiàng)規(guī)定：保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在小暖購(gòu)買(mǎi)的重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)合同中規(guī)定：只有植入心臟起搏器治療心臟病或因壞疽需切除一只或以上腳趾，才能定義為保險(xiǎn)理賠合同中的重大疾病。這樣的規(guī)定，能夠免除保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任嗎？

　　北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：這個(gè)保險(xiǎn)條款的最核心條款，第二條的保險(xiǎn)責(zé)任當(dāng)中，承擔(dān)責(zé)任的方式是只要被保險(xiǎn)人確診了，附表當(dāng)中列明的這些重大疾病保險(xiǎn)公司就承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

　　同時(shí)在保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)公司以附表以及疾病定義的形式，對(duì)重大疾病的定義和理賠條件作出了詳細(xì)的描述。

　　北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：這兩個(gè)附加條件實(shí)質(zhì)上縮小了保險(xiǎn)公司的責(zé)任范圍，所以法院把它識(shí)別成免責(zé)條款。一旦識(shí)別成免責(zé)條款，它就需要履行法律規(guī)定的對(duì)免責(zé)條款設(shè)定者的提示和明確說(shuō)明的義務(wù)。

　　《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

　　北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：免責(zé)條款可以分兩類(lèi)，其中一種是在條款中已經(jīng)明確說(shuō)了它的名稱(chēng)就叫免責(zé)條款，然后下面列了哪些情形保險(xiǎn)公司免責(zé)。

　　法院在審理中發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司對(duì)于重大疾病的定義，一定程度上減輕了部分理賠責(zé)任的范圍。

　　北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：它可能散見(jiàn)于合同的很多地方，比如在疾病定義當(dāng)中，可能出現(xiàn)了某種情況下，即便你確診了這個(gè)疾病，但不符合其他條件的話(huà)，保險(xiǎn)公司也免責(zé)或者也不賠償，其實(shí)這減輕了保險(xiǎn)公司的責(zé)任范圍。

　　在庭審中，保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)無(wú)法證明其在小暖母親投保時(shí)就相關(guān)條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明，因此主審法官認(rèn)為，保險(xiǎn)公司對(duì)1型糖尿病除確診外另行增加的賠付條件不能成為有效的合同條款。

　　北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：這個(gè)條件是不是限縮了保險(xiǎn)責(zé)任的范圍，如果是的話(huà)，就是免責(zé)條款，一旦認(rèn)定免責(zé)條款，就要考察有沒(méi)有履行相應(yīng)的義務(wù)、提示和說(shuō)明。

　　法院審理認(rèn)為，保險(xiǎn)合同屬于格式合同，保險(xiǎn)公司作為條款提供方，對(duì)增加的賠付條件亦負(fù)有提示和應(yīng)投保人要求進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)。

　　《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條規(guī)定，格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明。

　　北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：保險(xiǎn)合同完全是保險(xiǎn)公司自己制作的，這個(gè)條款很長(zhǎng)很復(fù)雜，事先沒(méi)有跟投保人商量過(guò)，對(duì)于其中嚴(yán)重影響投保人權(quán)益的，特別是免除和減輕保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，法律賦予了他們更重的責(zé)任，需要進(jìn)行提示和明確說(shuō)明。

　　法官提示，保險(xiǎn)公司在設(shè)定保險(xiǎn)條款時(shí)，對(duì)于其中涉及投保人權(quán)益的重要條款，應(yīng)當(dāng)以特殊標(biāo)記的方式作出明確提示。

　　北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：法律上現(xiàn)在認(rèn)可的一種方式就是把那些最重要、最核心的條款，通過(guò)文字顯示，把它加粗、加下劃線(xiàn)等，起到突出顯示的效果。所以說(shuō)在簽這種格式合同或者內(nèi)容比較繁雜的合同時(shí)，要留意這些被突出顯示的內(nèi)容。

　　近年來(lái)投保人與保險(xiǎn)公司因?yàn)橹丶搽U(xiǎn)拒賠產(chǎn)生的糾紛時(shí)有發(fā)生，保險(xiǎn)公司往往以手術(shù)方式不同、沒(méi)有嚴(yán)重的并發(fā)癥等原因，告知投保人所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病范圍，不少訴訟就是由此產(chǎn)生的。

　　對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)法學(xué)院教授 李青武：這種矛盾產(chǎn)生最根本的原因就是站在不同的利益的角度。保險(xiǎn)的一個(gè)最大特征是強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)事故發(fā)生的概率建立在精算的基礎(chǔ)上確定保費(fèi)。投保人可能會(huì)認(rèn)為保險(xiǎn)是保險(xiǎn)箱、保險(xiǎn)柜，認(rèn)為只要投入保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司都保。保險(xiǎn)消費(fèi)者所理解的保障與保險(xiǎn)公司所理解的保障，兩者之間是有差距的，是有區(qū)別的。

　　也有保險(xiǎn)行業(yè)人員認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中對(duì)于“重疾”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，與普通人的醫(yī)學(xué)常識(shí)不同。法學(xué)專(zhuān)家指出，這樣的認(rèn)識(shí)差異確實(shí)存在，更需要保險(xiǎn)公司在雙方簽訂合同前，向投保人作出明確的提示與說(shuō)明。

　　對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)法學(xué)院教授 李青武：為了解決這樣的差別，保險(xiǎn)公司要履行明確說(shuō)明義務(wù)，明確、準(zhǔn)確地就保單的保障范圍、保險(xiǎn)消費(fèi)者承擔(dān)的保險(xiǎn)成本明確說(shuō)明。目的是要幫助保險(xiǎn)消費(fèi)者理解該保單條款的真實(shí)意思，從而幫助保險(xiǎn)消費(fèi)者建立合理的保險(xiǎn)期待。

　　法律人士指出，在設(shè)立保險(xiǎn)條款時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵循公平原則，合理約定雙方的權(quán)利與義務(wù)，切實(shí)履行應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任。

　　北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事審判三庭審判員 趙靚：核心條款前說(shuō)了確診就賠，但是保險(xiǎn)責(zé)任疾病定義中又對(duì)特定疾病限制了一些其他條件，這當(dāng)中是存在矛盾的，保險(xiǎn)公司應(yīng)該考慮如何去解決這個(gè)矛盾。保險(xiǎn)公司也是經(jīng)營(yíng)單位，但是在設(shè)定條款時(shí)要符合法律對(duì)于格式條款提供者規(guī)定的基本義務(wù)，要合理約定雙方的權(quán)利和義務(wù)，要承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任。

　　提升產(chǎn)品透明度

　　構(gòu)建公正互信保險(xiǎn)環(huán)境

　　從這些案例中，可以看出保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)通過(guò)附加條件設(shè)置高門(mén)檻、條款信息不完整，往往存在“模糊地帶”，對(duì)疾病定義、治療方式等附加了諸多限制條件，卻并未充分履行告知義務(wù)。甚至在某些情況下，銷(xiāo)售人員為了促成交易，故意隱瞞或淡化關(guān)鍵信息。這種行為顯然違背了保險(xiǎn)的初衷。

　　保險(xiǎn)的本質(zhì)是為消費(fèi)者提供風(fēng)險(xiǎn)保障與財(cái)務(wù)安全，并非規(guī)避責(zé)任。保險(xiǎn)公司應(yīng)該真正以消費(fèi)者為中心，提升產(chǎn)品透明度，對(duì)于高門(mén)檻重疾險(xiǎn)更應(yīng)明確提示，構(gòu)建公正互信的保險(xiǎn)環(huán)境。

　　(來(lái)源：央視新聞客戶(hù)端)